lunes, 1 de marzo de 2010

PUNCION VENOSA CENTRAL (TIPOS DE CATETER)

DEFINICION


Los catéteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos venosos del tórax o en las cavidades cardíacas derechas, con fines diagnósticos o terapéuticos.

INDICACIONES

Con fines diagnósticos y de monitoría se utilizan para mediar la presión venosa central en pacientes en los que el reemplazo de líquidos pueda llevar a edema pulmonar. Tal es el caso de ancianos o pacientes con patología cardiovascular que presentan una enfermedad grave o de pacientes que son llevados a intervenciones quirúrgicas complejas.

Con fines diagnósticos se usan, además, para determinar presiones y concentraciones de oxígeno en las cavidades cardíacas en el diagnóstico de cardiopatías, procedimiento éste conocido como cateterismo cardíaco.

Su empleo terapéutico más importante es en el reemplazo rápido de líquidos en pacientes hipovolémicos (hemorragias, quemaduras, etc.) y en la administración de nutrición parenteral.

La nutrición parenteral total usa mezclas de muy elevada osmolaridad que hacen perentoria su administración por vía de un catéter venoso central, generalmente subclavio.



METODOS DE COLOCACION

Los catéteres centrales pueden colocarse por dos métodos:

Disección de vena

Punción percutánea. Consiste en la canalización de una vena bajo visión directa luego de exponerla por disección.

Sitio de disección

Existen muchos sitios donde se puede disecar una vena. Los lugares más frecuentes de acceso son la vena yugular externa, la vena yugular interna; esta vena puede ligarse sin peligro, pero debido a las estructuras vecinas sólo debe ser abordada por un cirujano. Igual sucede con la disección del tronco tirolingofaringofacial, la vena cefálica en el antebrazo o en el surco delto-pectoral, la vena basílica, la vena safena en el cayado o a nivel del maléolo interno


La elección depende de algunos factores: la vena yugular externa es fácilmente accesible por ser muy superficial, pero la cicatriz es poco estética por estar en un área muy visible; las venas cefálica, basílica y yugular externa (especialmente esta última) se prefieren cuando se pretende medir la presión venosa central; el cayado safeno se emplea cuando las venas mencionadas no son accesibles o cuando la región superior del cuerpo presenta quemaduras; la safena a la altura del tobillo puede disecarse fácilmente, pero su uso se limita a los casos en que no es posible utilizar otra vena, porque no permite la medición de presión venosa central y porque en general la cateterización de las venas de los miembros inferiores se acompaña de mayor incidencia de tromboflebitis y de fenómenos tromboembólicos.

En los casos urgentes debe disecarse la vena que se identifique más fácilmente, usualmente la yugular externa o la vena basílica.

Identificación de la vena:

El primer paso en una venodisección es escoger el sito donde se va a hacer. Para el acceso a la vena yugular externa usualmente es suficiente la observación para identificarla en su trayecto descendente desde el ángulo de la mandíbula hasta perderse en la fosa supraclavicular, atravesando el esternocleidomastoideo en la mitad del cuello en sentido anteroposterior. Si no es fácil verla, puede colocarse un dedo en la fosa supraclavicular para obstruir el flujo y hacer que se distienda; lo mismo puede lograrse pidiendo al paciente que ejecute la maniobra de Valsalva. La vena cefálica puede observarse, en algunos pacientes, a la altura del surco deltopectoral. Con alguna experiencia puede encontrarse aún sin verse; la disección en este sitio tiene la ventaja de un fácil manejo, ya que el paciente posee libertad para mover libremente las extremidades y la cabeza.

La vena cefálica en el antebrazo puede observarse fácilmente en la mayoría de los pacientes. En los casos en los que no se vea puede colocarse un torniquete en la raíz del brazo para hacer que se distienda y facilitar su hallazgo.

La vena basílica puede encontrarse fácilmente en la cara medial del brazo a 2 cm por encima del pliegue del codo.

El cayado de la safena se encuentra en un plano profundo en el tejido celular subcutáneo y su disección debe ser intentada sólo por personas de experiencia por el peligro de ligar la vena femoral común y aun la arteria femoral. El punto de referencia para encontrar la vena es identificando las 6 o 7 ramas que llegan a la ella a la altura del cayado, puesto que la vena femoral no tiene ramas que le lleguen a ese sitio. La vena safena a la altura del tobillo se encuentra fácilmente por delante del maléolo interno aunque no sea visible.

Técnica:

Una vez definido el sitio de la disección, se hace asepsia local con alcohol yodado y se anestesia localmente con lidocaína al 1%. Con bisturí se practica una incisión en la piel en sentido transversal a la dirección de la vena, siguiendo las líneas cutáneas.

La vena yugular externa y la cefálica en el antebrazo se encuentran inmediatamente por debajo de la piel, a tal punto que si la incisión se profundiza puede resultar seccionada. La vena cefálica en el surco deltopectoral se encuentra profunda en el tejido celular subcutáneo. La basílica en el antebrazo se encuentra debajo del tejido tejido celular subcutáneo y de la fascia superficial del brazo. La vena safena a la altura del cayado está por debajo del tejido celular subcutáneo y de la fascia superficial del muslo. La safena a la altura del maléolo interno se encuentra inmediatamente por debajo de la piel.

Una vez hecha la incisión, se diseca con una pinza hemostática de Kelly o con una pinza "mosquito", abriéndola siempre en el sentido en que corre la vena, lo cual permite individua-lizarla sin lesionarla. Se repite esta maniobra hasta liberarla de los tejidos circundantes; se pasa entonces la pinza por debajo, levantándola.

En este momento se debe tener listo el catéter que se va a introducir, que puede ser de varios tipos: el que se usa como catéter pericraneal en los niños, extensiones para equipos de venoclisis, catéteres de polietileno o catéteres diseñados específicamente para ser introducidos por disección de vena. El criterio para escoger el catéter se fundamenta en buscar el de menor diámetro que permita un funcionamiento adecuado de la disección. El de polietileno es el más delgado y sólo se emplea en niños cuando la disección se vaya a usar exclusivamente para pasar cristaloides; si se quiere transfundir el paciente o hacer una exangineotransfusión, debe utilizarse un catéter de mayor diámetro, como un pericraneal. En los adultos es suficiente para todos los usos un catéter de extensión para equipos de venoclisis. Los catéteres especialmente diseñados para disecciones tienen como única desventaja su elevado costo.


Teniendo la vena elevada con la pinza hemostática se coloca una ligadura en la parte distal de la vena que se anuda (en la yugular externa la que se anuda es la ligadura proximal) y otra en la parte proximal que no se liga.

Con una tijera fina o con el bisturí se hace un orificio en la vena. Se calcula externamente la longitud del catéter a introducir para quedar en posición central. Es posible cortar en bisel la punta del catéter para facilitar su introducción, pero evitando dejar una punta afilada que pueda perforar o lesionar la pared venosa.

Se introduce suavemente el catéter en la longitud requerida. A veces es necesario rotarlo para que avance, o mover la cabeza o el brazo del paciente para vencer cuidadosamente algún punto de resistencia. Se procede a conectar la venoclisis y si el goteo es adecuado se anuda la otra ligadura que fija el catéter a la vena.

El catéter no debe entrar por el sitio de la incisión sino por un orificio situado por lo menos 1 cm distal al sitio de la incisión, haciendo pasar el catéter por un túnel de tejido sano que hace las veces de filtro bacteriano. Esto con el fin de minimizar las posibilidades de infección.



Al cerrar la herida quirúrgica se aprovecha uno de los puntos para fijar el catéter a la piel. El sitio de la disección debe ser muy bien ocluido con gasa estéril para disminuir la probabilidad de infección. El catéter debe fijarse adicionalmente a la piel con esparadrapo para evitar la salida accidental.

Manejo.

El sitio de una disección de vena es una ruta excelente para el ingreso de bacterias; por esta razón se deben tener cuidados extremos para evitar la contaminación.

El equipo de venoclisis debe cambiarse cada tres días. Diariamente debe hacerse curación con yodo. Una disección no debe permanecer más de ocho días en el mismo sitio.

CATETERES PERCUTANEOS

Son catéteres especialmente diseñados para ser introducidos por punción percutánea en los grandes vasos venosos del tórax.

Se utilizan como un método rápido para tener a disposición un vaso importante para el reemplazo de líquidos en pacientes en estado de shock, para mediciones de presión venosa central y para hiperalimentación parenteral. No deben usarse en lactantes que pesen menos de 5 kg.






Tipos de catéteres:

Se construyen en cuatro materiales diferentes: silicona, cloruro de polivinilo, polietileno y teflón.

Los catéteres de silicona

Se prefieren porque tienden a desplazarse menos, tienen menos posiblidades de infección y porque la silicona es un material muy inerte con pocas probabilidades de inducir formación de trombos dentro o alrededor de él y es de consistencia blanda, lo cual significa menos riesgo de perforar la pared venosa o el miocardio

El material de segunda elección es el polivinilo.

Los catéteres de silicona son más costosos. Se recomienda el catéter de polivinilo en los casos en los que se prevé retirar rápidamente y los de silicona cuando se vayan a dejar por largo tiempo (por ejemplo en hiperalimentación parenteral).

Catéteres subclavios:

b. su colocación debe llevarse a cabo observando la más estrica técnica aséptica, a fin de evitar la infección, que es la complicación más temida de este procedimiento. Si es necesario, se debe rasurar el área intraclavicular.

Se debe comenzar por el lado derecho para evitar la posibilidad de lesionar el conducto torácico en el lado izquierdo; si el procedimiento falla en el lado derecho o se quiere cambiar el catéter, puede emplearse el izquierdo; si el paciente presenta patología pulmonar, el catéter debe colocarse en el lado de la patología para evitar una complicación en el pulmón sano, lo que llevaría a un problema pulmonar bilateral.

Se coloca un rollo de tela longitudinal entre las escápulas para hacer que la cabeza y los hombros caigan hacia atrás haciendo más anteriores y accesibles las venas subclavias. Se dan 20 a 30 grados de posición de Trendelenburg con el fin de ingurgitar y distender las venas. La cabeza es dirigida hacia el lado contrario a la punción

El sitio de la punción es la parte media de la subclavia, un centímetro por debajo de ella. Después de hacer asepsia se infiltran con lidocaína al 1% en la piel, el tejido celular subcutáneo y el periostio de la clavícula. Con un bisturí de punta finase hace una incisión de aproximadamente 3 mm. El dedo índice de la mano izquierda se coloca sobre la horquilla esternal y el pulgar de la misma mano sobre el borde inferior de la clavícula a nivel del sitio de la punción. Con esta maniobra se orienta la aguja al introducirla. Se introduce con la mano derecha la aguja montada en la jeringa de 5 ml, haciendo succión todo el tiempo. El bisel de la aguja debe estar en dirección caudal. Se lleva la aguja hasta chocar con la clavícula; en este momento se resbala inmediatamente por debajo de ella, avanzando hacia el pulpejo del dedo índice colocado en la horquilla esternal.

En el momento en que se aspire sangre venosa, indicando que se penetró la vena subclavia, se introduce la aguja unos pocos milímetros para dejar todo el bisel de la aguja dentro de la vena. Se pide al paciente que no respire para evitar la embolía gaseosa, se retira la jeringa, se introduce el catéter calculando que la punta quede en la vena cava superior o en la aurícula derecha y se conecta el equipo de venoclisis.

Con un punto de algodón se fija el catéter a la piel en el sitio de la punción.

Se colocan gasas aislando con esparadrapo o un adhesivo transpartente el catéter en la forma más completa posible.

Con el tubo de la venoclisis se hace un asa que se fije a la piel dando una fijación adicional al catéter que impida su salida accidental.

Los diversos equipos comerciales requieren detalles técnicos diferentes, por lo cual se deben revisar las instrucciones que traen antes de usarlos.

Después de colocado el catéter es obligatorio tomar una radiografía del tórax para cerciorarse de que el catéter esté en la debida posición central y que no existan complicaciones.

Catéteres yugulares:

se siguen las mismas indicaciones de asepsia y colocación del paciente que se indican para los catéteres subclavios.

Se recomienda hacer la punción en el lado derecho porque se tiene un acceso más directo a la vena cava superior.

La aguja se introduce en el sitio donde se unen las cabezas esternal y clavicular del esternocleidomastoideo, en un ángulo de 30° respecto al plano del cuello

Se avanza en dirección caudal orientada hacia la tetilla del mismo lado haciendo succión continua. Usualmente es necesario avanzar 2 cm la aguja para alcanzar la vena.

Durante el procedimiento se identifica por palpación la arteria carótida que se encuentra medial y posterior a la vena, con el fin de evitarla.

Una vez se obtenga sangre se procede en forma similar a la descrita para la cateterización subclavia.

Manejo:

los catéteres percutáneos exigen un cuidado especial por la facilidad con que un paciente, se infecta a través del él. Diariamente debe ser curado con yodo por el médico que maneja el paciente, haciendo uso estricto de la técnica aséptica. Por ningún motivo deben tomarse muestras o administratr sangre o drogas a través de él. El equipo de venoclisis debe cambiarse diariamente.

En presencia de signos de infección debe retirarse el catéter, enviando la punta para cultivo. No debe colocarse otro catéter hasta que desaparezca la sepsis. Como profilaxis de la infección se utilizan filtros de microporo.

Existen en el comercio catéteres centrales de silicona para se colocados por punción venosa periférica. Se utilizan las venas cefálica o basílica.

Por punción percutánea se canaliza la vena introduciendo el catéter hasta alcanzar una posición central.

Estos equipos tienen menos popularidad, posiblemente por las dificultades que existen para que el catéter avance hasta la vena cava y porque tienden a producir flebitis.

Las ventajas de la punción percutánea sobre la disección de vena es la menor frecuencia de infecciones y la facilidad y rapidez con que se hace el procedimiento.

COMPLICACIONES DE LOS CATETERES CENTRALES

Flebitis:

es más frecuente en las disecciones que en las punciones. Las posibilidades de que se presente se disminuyen si se sigue una técnica aséptica, se cura diariamente el sitio de inserción del catéter, se emplea la contra-abertura en las disecciones y se fija adecuadamente el catéter para que no se movilice.

Trombosis venosa:

se presenta con mayor frecuencia cuando el catéter permanece por más de 78 horas o cuando se emplean catéteres gruesos. Esto puede evitarse retirando el catéter una vez cumpla su función y empleando el catéter más delgado que permita un adecuado funcionamiento.

Infecciones a través de la sonda:

se ven más en los catéteres percutáneos cuando se violan las normas de asepsia y de manejo del catéter.

Neumotórax:

se presenta casi exclusivamente en la cateterización subclavia, siendo muy rara en la yugular. La vena subclavia corre inmediatamente sobre el ápex pulmonar, por lo cual puede lesionarse fácilmente. La incidencia llega hasta un 25% de los casos.

Se maneja con los mismos criterios que un neumotórax por otras causas.

Lesión venosa:

en la mayoría de los casos no significa morbilidad importante. Si la pleura no se perforó, todo lo que puede presentar el paciente es dolor torácico. Si la pleura ha sido perforada, se presenta un hemotórax que se maneja con los criterios establecidos.

Quilotórax:

se presenta en las punciones izquierdas. Con frecuencia exige cirugía para ligar el conducto torácico lesionado.

Embolía pulmonar:

se produce al desprenderse un trombo formado en la punta de la sonda. Esta complicación es más frecuente con los catéteres de polietileno.

Embolia por sonda:

se produce al romperse parte del extremo intravenoso de la sonda. Esto puede suceder de dos maneras: cuando la sonda pasa por un pliegue de flexión y es sometida a tensiones, puede romperse por el movimiento repetido. El otro mecanismo es que al introducir el catéter por la aguja de punción y retirarlo sin movilizar la aguja, esta maniobra hace que una parte del catéter sea cortada por el bisel de la aguja.

Cuando no se logra retirar el catéter embolizado por acceso intraluminal, esta complicación obliga a extraerlo por cirugía, para evitar que sea foco de infecciones.



Perforación del miocardio o de la pared venosa:

sucede al emplear catéteres mu rígidos, al dejar la punta afilada o al introducir demasiado un catéter. El líquido que pasa por el catéter infiltra el mediastino o sale a la cavidad pericárdica produciendo taponamiento cardíaco.

Embolia gaseosa:

se presenta al canalizar la vena o en el momento de cambiar el equipo de venoclisis. La cantidad mínima de aire necesaria para producir complicaciones por embolismo gaseoso o aún la muerte es de 40 a 60 ml.

Fístula arteriovenosa y seduoaneurismas:

son complicaciones raras de los catéteres percutáneos.

Edema pulmonar unilateral y trastornos cerebrales hiperosmorales:

se presenta la primera complicación al avanzar tanto el catéter que la punta se localiza a la entrada de una de las arterias pulmonares. La segunda se produce al avanzar en forma retrógrada el catéter hacia la vena yugular interna. En estas situaciones el pulmón o el cerebro reciben directamente la carga hiperosmolar que se está pasando por el catéter (en hiperalimentación parenteral por ejemplo), lo que origina la complicación. Esto puede evitarse comprobando con una placa de tórax la adecuada colocación del catéter.

PRESION VENOSA CENTRAL


Es la presión medida en los grandes vasos venosos del tórax. Para poder determinarla, la punta del catéter debe estar en la vena cava superior, la yugular interna, la vena subclavia o la aurícula derecha. En ningún momento debe interponerse entre la punta del catéter y la aurícula derecha una válvula venosa.

Existen algunos parámetros que sugieren que un catéter está en ubicación central: en primer lugar es importante calcular qué longitud del catéter se va a introducir; ésto se hace midiendo externamente el trayecto desde el sitio de la disección hasta la vena cava superior. Otros signos incluyen la aparición de reflujo venoso al poner por debajo del nivel del corazón del paciente el frasco de la solución con la llave del equipo abierta, y la oscilación de la columna de venoclisis con los movimientos respiratorios. Sinembargo, la única forma de tener certeza de la adecuada colocación de un catéter es tomando una placa simple de tórax; la visualización se logra si el catéter es radio opaco o, si no lo es, inyectando 3 ml. de medio de contraste.

Si al colocar el catéter se registran presiones muy elevadas o hay pulsación en la columna de la venoclisis, se debe pensar que el catéter está en ventrículo y debe retirarse unos 2 a 4 centímetros.

La determinación del punto 0 en la columna de medida se hace tomando como referencia la parte media del diámetro anteroposterior del tórax a nivel del pezón. La llave de tres vías no tiene qué colocarse a nivel del punto 0; es mejor colocarla por debajo de él para no dificultar la lectura de la presión tapando la escala con la llave.

El equipo de presión venosa consta de una parte similar a los equipos comunes de venoclisis, una llave de tres vías, un catéter que sale de la llave hacia arriba y que es donde se va a leer la presión venosa y un segundo catéter que va de la llave al paciente. Regulando la llave de tres vías se pueden pasar líquidos del frasco de venoclisis al paciente o a la columna de medida de la presión, o se puede colocar para medir la presión.

En el momento de medir la presión se debe estar seguro de la adecuada posición del punto 0 y si el paciente tiene un respirador, debe retirarse momentáneamente, siempre y cuando las condiciones lo permitan. Los respiradores elevan la presión venosa central al aumentar la presión intratorácica, especialmente si se ha colocado presión positiva intermitente o presión positiva al final de la espiración (PEEP).

La presión venosa central está dada por la interacción del bombeo cardíaco, el volumen sanguíneo y el tono vascular. Se utiliza desde 1959, cuando se comenzó su empleo para el control de pacientes llevados a cirugía con máquina de circulación extracorpórea.

Su utilidad reside en que permite regular la administración de líquidos, evitando la aparición de edema pulmonar por sobrecarga de volumen o por insuficiente función cardíaca.

El rango de los valores normales van de -2 a 12 centímetros de agua. Cifras de 12 a 14 cm se consideran límites.

El criterio básico de interpretación es que lo importante no es la cifra inicial (a menos que esté por encima de 15), sino la respuesta al paso de líquidos parenterales administrados en corto tiempo.

Si después de pasar 300 a 500 ml de líquidos en 15 minutos se presentan alzas de más de 2 cm de agua, se tiene o una sobrecarga de volumen o un mal manejo de líquidos por parte del sistema cardiovascular.

Una PVC de 1 o 2 cm en un paciente con presión arterial y diuresis adecuada es una situación normal y no se puede hablar de PVC bajas. Una PVC de 1 cm en un paciente hipotenso y oligúrico establece el diagnóstico de hipovolemia. Una presión elevada en presencia de hipotensión y oliguria indica falla cardíaca con o sin hipovolemia.

La presión venosa se eleva por sobrecarga de volumen, falla cardíaca, taponamiento cardíaco, respiradores y anestesias en las que se usan drogas cardiodepresoras. Es imposible determinar el nivel por encima del cual habrá edema pulmonar. Borrow dice no haber visto ninguno por debajo de 14 cm de agua.

Pacientes hipovolémicos o en choque con presión baja se manejan administrando líquidos parenterales hasta que se logren presión arterial y diuresis normales, sin importar que la presión venosa persista baja. El tipo de líquidos que se administren depende de la patología que origina el problema: hipovolemia por hemorragia se maneja con cristaloides (solución salina, dextrosa en salina o lactato de Ringer) o expansores de plasma, la deshidratación de los pacientes quemados, con peritonitis u obstrucción intestinal se manejan básicamente con cristaloides. La dextrosa en agua no debe emplearse en estos casos porque rápidamente abandona el espacio vascular.

Si hay una PVC elevada en presencia de hipotensión y oliguria, o si estando previamente baja sube rápidamente, deben administrarse drogas para mejorar la función cardíaca.

CATETERES DE SWAN-GANZ


Se han encontrado limitaciones en el uso de la presión venosa central especialmente en pacientes de alto riesgo. Es posible tener una falla del corazón izquierdo con edema pulmonar sin alteraciones tempranas en la PVC. Para este tipo de pacientes de alto riesgo se diseñó una sonda de flotación conocida por el apellido de sus autores, Swan y Ganz Permite no sólo medir las presiones del corazón derecho sino las del izquierdo mediante la toma de presión en cuña.

El catéter tiene un balón en su extremo distal, marcas cada 10 cm y una perforación inmediatamente por delante del balón. Se introduce en forma similar a un catéter central. Cuando la punta está en la vena cava superior o en la aurícula, se infla el balón, que es entonces arrastrado por el torrente sanguíneo, pasando por las cavidades cardíacas derechas para llegar a la arteria pulmonar. El avance del catéter se controla mediante un monitor donde se registran las presiones de las cavidades cardíacas. El balón se infla cuando su punta está en la arteria pulmonar, enclavándose en una sus ramas . La presión que marca el monitor en este momento es la que hay por delante del balón. A ésto se llama presión en cuña, o presión capilar pulmonar, la cual, si no hay enfermedad mitral, refleja la presión de llenado diastólico del ventrículo izquierdo. Después de tomada la presión se desinfla el balón para evitar infartos pulmonares.

Es posible utilizar la sonda para medir gasto cardíaco y volumen sanguíneo. Los valores normales para la presión en cuña están entre 5 y 12 mm Hg.

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